Причины, симптомы, клинические рекомендации по лечению и прогноз жизни при хронической сердечной недостаточности

Статистика, связанная хронической сердечной недостаточностью (ХСН) удручающая. Смертность — в 7 раз выше, чем у тех, кто ей не болен. Затраты на ее лечение составляют около 3% всех затрат на мировое здравоохранение, выше, чем совокупные на рак и инфаркт миокарда.

Выявляемость — крайне низкая. И ведь речь даже не о самостоятельном заболевании, а о синдроме, возникающем в связи с другими заболеваниями. И в диагнозе записывается не как основное, а как осложнение.

Что такое ХСН?

Синдром снижения насосной функции сердца называют сердечной недостаточностью (СН). Возникает не самостоятельно, а как осложнение другого заболевания, обычно сердечного. Острая и  хроническая – 2 формы этой болезни. Хроническая сердечная недостаточность встречается значительно чаще:  у большинства  больных  это заболевание развивается годами.

Код по МКБ 10

I50 — такой код присвоен ХСН по классификации МКБ10. Этот классификатор выделяет для застойной, левожелудочковой и неуточнённой сердечной недостаточности отдельные подкоды.

Левожелудочковая СН выделена в отдельный подкод в силу наибольшей значимости и распространённости отклонений в работе левого желудочка для формирования недостаточности сердца.

Классификация по стадиям

Отечественная классификация Стражеско-Василенко, предложенная в 1934 году, по сей день широко распространена в России.

Таблица 1. Классификация Стражеско-Василенко по стадиям

Функциональные классы

Международные кардиологические сообщества в основном используют классификацию, предложенную ассоциацией кардиологов Нью-Йорка и появившуюся через 30 лет после классификации Стражеско-Василенко. В ней степени тяжести заболевания  определяются функциональным классом. Классификация допускает переход заболевания из класса в класс в обоих направлениях.

Классификация разделяет заболевание на 4 функциональных класса (ФК).

• при 1 ФК только повышенная нагрузка провоцирует типичные для СН признаки;
• при 2 ФК некоторые симптомы появляются и при обычной нагрузке, в покое отсутствуют;
• 3 ФК требует значительного ограничения нагрузки, в покое симптомов нет;
• 4 ФК — непереносимость любой нагрузки и симптомы  в покое.

Постановке диагноза ХСН, уточнению её стадии и функционального класса предшествует  исследование ряда показателей.

Таблица 2. Методы диагностики ХСН

В диагнозе российского пациента функциональный класс сердечной недостаточности указывается вместе с указанием стадии заболевания.

Симптомы

При ХН левых отделов сердца в сосудах малого круга появляется застой. У больного наблюдаются

• повышенная утомляемость;
• удушье (особенно ночью);
• цианоз;
• кашель с кровью;
• тахикардия.

Симптомы  правожелудочковой недостаточности связаны с застойными явлениями в большом круге кровообращения.

• тяжесть в правом боку;
• увеличение печени, живота;
• разбухание вен;
• одышка;
• желтушность кожных покровов;
• отёки.

В начале заболевания отекает нижняя часть ног к концу дня, позже — и верхняя, отёки распространяются на среднюю часть тела, сохраняются днём. Особенности отеков при хронической сердечной недостаточности  в том, что им может предшествовать увеличение веса  до 5 кг за счёт жидкости, накапливающейся в полостях: брюшины, плевры, перикарда.

СН одного отдела сердца, как правило, приводит к бивентрикулярной сердечной недостаточности: обоих отделов сердца. Особенно часто недостаточность правого желудочка развивается при уже имеющейся недостаточности левого.

Особенности проявления у мужчин

ХСН у людей старших возрастных групп распространена гораздо в большей степени. Мужчины в России к настоящему времени в среднем доживают до 67 лет. А в недавнее время, лет 5—10 назад, средняя продолжительность жизни мужчины в России была около 60 лет. Поэтому мужчины обычно просто не доживают до ХНС, а причинами их смерти часто становятся сердечные заболевания, особенно инфаркт.

Статистически основной причиной хронической сердечной недостаточности у мужчин является ишемическая болезнь сердца. Ожирение и вредные привычки – также частые причины развития СН у сильного пола.

Хроническая сердечная недостаточность

Симптоматическая картина у женщин

Во всём мире  разница в продолжительности жизни двух полов в пользу женщин, в развитых странах — около 5 лет. В России женщины более чем на 10 лет живут дольше мужчин. Но именно после 65 лет резко возрастает заболеваемость ХСН.

Сердечные заболевания в основном у женщин появляются в климактерический период. Основная  причина хронической СН – артериальная гипертензия.

Женщины психически более лабильны, тахикардия у них может быть вызвана эмоциональным возбуждением. Обувь на высоком каблуке сама по себе может способствовать отеканию ног. Женщины также более склонны к ношению более облегающей и тесной одежды, которая способствует усталости.  Большая, чем обычно отёчность ног, увеличившаяся утомляемость, участившиеся эпизоды сильного сердцебиения — поводы для беспокойства, поскольку все эти безобидные на первый взгляд признаки могут оказаться симптомами развивающейся ХСН.

Причины

Этиология возникновения хронической сердечной недостаточности  связана со многими болезнями, среди них:

• ИБС;
• АГ;
• врождённые и приобретённые кардиомиопатии: миокардиты, эндокринные, связанные со злокачественными новообразованиями;
• пороки клапанов сердца;
• болезни внутренней и внешней оболочек сердца: перикарда и эндокарда;
• пороки сердца врождённые;
• аритмии;
• нарушения проводимости;
• анемия;
• тиреотоксикоз;
• почечная недостаточность;
• болезни лёгких.

Заболевания лёгких часто приводят к хронической легочно-сердечной недостаточности, характеризующейся повышением давления в лёгочном круге кровообращения, компенсаторной гипертрофией правого желудочка. При дальнейшем развитии этой болезни появляется правожелудочковая недостаточность.

Чаще всего сердечная недостаточность возникает у больных ишемической болезнью сердца и гипертонией.

Факторы, увеличивающие вероятность возникновения сердечной недостаточности:

• стрессы;
• курение;
• алкоголь;
• неправильное питание;
• малоподвижность;
• некоторые препараты, используемые для лечения несердечных заболеваний.

Сопутствующие заболевания могут существенно повысить риск возникновения ХСН, особенно эндокринные, аутоиммунные.

Клинические рекомендации по лечению

Лечение хронической сердечной недостаточности может быть консервативным и оперативным. Большое значение для прогноза больных с ХСН имеет образ жизни и питание.

Препараты

Лечение хронической СН тесно связано с лечением заболевания, её вызвавшего. Однако большинство причин возникновения сердечной недостаточности — болезни сердца. Практика лечения больных с синдромом хронической сердечной недостаточности выявила целесообразность применения ряда препаратов. К этим задачам относятся: предотвращение дальнейшего развития  ХСН,  уменьшение симптомов, снижение летальности.

Достоверно улучшают прогноз и потому  назначаются при хронической сердечной недостаточности:

• ингибиторы АПФ: Эналаприл, Лизиноприл, Периндоприл;
• блокаторы рецепторов ангиотензина II(сартаны): Лозартан, Валсартан;
• антагонисты рецепторов неприлизина(при непереносимости сартанов или иАПФ): Юперио;
• бета-адреноблокаторы: Метопролол, Бисопролол, Небиволол;
• антагонисты минералокортикоидных рецепторов: спиронолактон и эплеренон;

В некоторых клинических ситуациях для лечения применяют:

• диуретики;
• сердечные гликозиды;
• гепарины;
• комплекс омега—3;
• антикоагулянты.

Ослабляют симптомы, влияют на метаболизм, но мало изменяют прогноз, а потому применяются в меньшей степени и как дополнение к основному лечению:

• цитопротекторы (триметазидин);
• статины (аторвастатин, симвастатин);
• антиаритмические препараты (амиодарон);
• препараты железа;
• аспирин;
• нитраты;
• блокаторы кальциевых каналов;
• кардиотонические средства.

В конкретных случаях клинические рекомендации даются с учётом  возможных противопоказаний.

Препараты назначают с учетом возможных противопоказаний

Оперативная хирургия

Лечение хирургическими методами применяется при неэффективности медикаментозного и при различных болезнях, этиологически связанных с ХСН. Оно предполагает различные варианты оперативного вмешательства:

• коронарная реваскуляризация: аортокоронарное шунтирование, коронарная ангиопластика, стентирование;
• транскатетерное вмешательство: установка или коррекция искусственного клапана (при пороках клапанов, аортальном стенозе, аортальной и митральной регургитации);
• хирургическая коррекция клапанных пороков во время операции аорто-коронарного шунтирования;
• установка искусственного левого желудочка у пациентов с терминальной сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса;
• имплантация кардиостимуляторов и дефибрилляторов;
• трансплантации сердца.

Возможность вмешательства обсуждается консилиумом специалистов, среди которых должны быть кардиолог, кардиохирург, электрофизиолог, иногда геронтолог. Медикаментозная терапия во всех случаях остаётся активной.

Рекомендации по питанию и образу жизни

Ограничивается потребление соли: до 7,5 г при 1 ФК, 5 г — при 2 ФК, 3 г — при 3 и 4 ФК.

При декомпенсации хронической недостаточности сердца жидкость ограничивается значительно, в зависимости от степени тяжести заболевания; в иных случаях рекомендуется потребление жидкости 1,5—2 л.

Требуется ограничение калорийности рациона при избыточном  весе. Резкое уменьшение массы тела, часто наблюдаемое при хронической сердечной недостаточности, корректируется медикаментозно.

Физические кардиотренировки умеренной интенсивности показаны всем больным ХСН. Для 4 ФК эти тренировки проводятся очень осторожно с минимальной нагрузкой. Уровень нагрузок определяется специальными тестами.

Особенности терапии у пожилых

С возрастом количество хронических болезней увеличивается, а лечить их становится труднее. Отчасти это связано с успехами медицины, хотя такое утверждение и кажется парадоксальным.

Продолжительность жизни растёт, заболевания сердца относительно успешно лечатся. Но те, кто болеет такими заболеваниями, не умирают, но и не излечиваются. ИБС, артериальная гипертония, атеросклероз становятся для таких больных менее опасны, но требуют постоянного контроля и медикаментозного лечения.

Сердечно-сосудистая система изнашивается, частично утрачивает функциональность:

• снижается эластичность сосудов;
• повышается потребление миокардом кислорода, а вместе с ним все важные показатели его функциональности изменяются;
• изменения происходят в стенках сердечных желудочков и тканях клапанов;

У трети лиц  старше 65 лет появляются осложнения от лекарств. Лекарства для лечения сердечно-сосудистых болезней обычно имеют немало побочных эффектов. Лица преклонного возраста значительно чаще страдают от этих побочных явлений.

Медикаментозная терапия у пожилых должна подбираться очень тщательно, лечение должно быть строго обосновано. Пожилым нужно назначать меньшее число лекарств, малые их дозы. Важен также и режим приёма: он должен быть максимально удобным: старые люди ослаблены, страдают нарушениями памяти.

При назначении лекарств в пожилом и старческом возрасте следует учитывать особенности возрастной физиологии.

• мочегонные,  гипотензивные, антиаритмических средства, антикоагулянты, сердечные гликозиды обычно являются обязательными при сердечно-сосудистых заболеваниях, но они же наиболее часто приводят к осложнениям у пожилых людей;
• диуретики, иАПФ, сартаны, вазодилататоры необходимы пожилым при сердечной недостаточности , но приём их всегда должен начинаться с малых доз.

Ряд лекарственных средств для лечения хронической СН возрастным пациентам назначать не рекомендуется: некоторые антиаритмики, кортикостероиды.

1. Диуретики назначаются  сначала более слабые, на непродолжительный период: они часто вызывают привыкание. Петлевые диуретики назначают более осторожно.
2. Для лиц преклонного возраста приём сердечных гликозидов уменьшают.
3. Назначение нитратов требует учёта переносимости. Приступы стенокардии лучше купировать спреями. Нитраты пролонгированного действия переносятся лучше.
4. иАПФ предпочтительнее  для лечения лиц старших возрастных групп, нежели сердечные гликозиды и вазодилататоры. Лучше использовать ингибиторы АПФ длительного действия: периндоприл, лизиноприл.
5. Применяются кардиоселективные бета-бокаторы — метопролол, бисопролол, небиволол. Необходимо учитывать их способность спровоцировать брадикардию.
6. Антагонисты кальция  применяются при наличии АГ у пожилого пациента, также в пролонгированной форме: амлодипин, фелодипин. При приёме этих средств могут возникнуть головная боль, отеки ног. При ХСН 3-4 ФК противопоказаны.
7. Цитопротектор триметазидин часто назначается лицам преклонного возраста с ИБС и ХСН. Препарат способен снизить число приступов стенокардии, улучшить метаболизм тканей миокарда.

Опасные для жизни аритмии  иногда требуют оперативного вмешательства : установки кардиостимулятора, имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

В образе жизни и питании пожилых необходимо придерживаться правил:

• суточное потребление жидкости : 700-1500 мл, в зависимости от ФК сердечной недостаточности,  соли : около 1 г.
• сохранение двигательной активности.
• соблюдение диетических рекомендаций.

Пожилым людям с сердечной недостаточностью не следует сверх необходимого соблюдать постельный режим. Значительно улучшают состояние непродолжительные, но регулярные пешие прогулки.

Острая форма СН

ОСН — синдром, при котором симптомы сердечной недостаточности резко и быстро нарастают. Возникают опасные для жизни состояния.

При застойных явлениях в левых или правых отделах сердца развиваются отёк лёгкого и острое лёгочное сердце. При резком падении  сократительных возможностей сердца — кардиогенный шок. Причинами синдрома могут являться большинство сердечных заболеваний, а также заболеваний органов, функционально тесно связанных с сердцем (лёгких, почек).

Около трети пациентов с диагнозом ОСН умирают в течение первого года после лечения в стационаре, многие так и не попадают в больницу: заболевание развивается стремительно и может унести жизнь за считанные минуты.

80% острой СН — декомпенсированная, обострившаяся хроническая форма сердечной недостаточности.

Первая помощь при обострении

Обострение ХСН может развиться быстро, но чаще острая декомпенсированная сердечная недостаточность, требующая немедленной экстренной госпитализации пациента.

Усиление  симптомов сердечной недостаточности, учащение их появления — повод не откладывать визит к врачу. При более выраженных симптомах следует вызвать врача на дом, а лучше — скорую помощь. Больной с уже имеющейся сердечной недостаточностью имеет некоторое преимущество перед тем, кого острая сердечная недостаточность застаёт врасплох: у него больше шансов не допустить до крайних проявлений СН — отёка лёгких или кардиогенного шока.

При появлении симптомов сердечной недостаточности следует:

1. Проветрить помещение.
2. Усадить больного: положение пациента при обострении хронической сердечной недостаточности не должно быть горизонтальным.
3. Измерить давление.
4. Дать нитроглицерин или другой, рекомендованный больному, вазодилататор, валокордин, корвалол.

Если ситуация обостряется, первая помощь не дала результатов или с самого начала симптомы были достаточно выраженными, не раздумывая вызвать скорую помощь.

Осложнения

Большое число факторов риска развития осложнений у больных ХСН, неадекватная терапия увеличивают число неблагоприятных исходов.

Хроническая форма сердечной недостаточности приводит к тяжёлым осложнениям, прежде всего – к прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, возникновению и развитию болезней других органов:

1. Аритмии. Нарушения ритма  характерны для большинства  больных хронической сердечной недостаточностью с систолической левожелудочковой дисфункцией. Резко увеличивают частоту внезапной сердечной смерти.
2. Фибрилляция предсердий. У больных с ХСН она встречается также очень часто. Будучи одной из причин возникновения сердечной недостаточности, при появлении у больного с ХСН впервые способствует ухудшению кровообращения, увеличивает риск инсульта.
3. Тромбоэмболии. Закупорка кровеносного сосуда тромбом — ежегодное осложнение приблизительно у 3%  больных с ХСН.
4. Инсульт. Ишемический инсульт обусловлен тромбоэмболией артерий, питающих головной мозг, и является самым частым тромбоэмболическим осложнением.
5. Сердечная кахексия. Крайнее истощение миокарда. Характерно для конечной стадии.
6. Воспаление лёгких — следствие застойного скопления жидкости в лёгких.
7. Почечная недостаточность. Распространённое явление, особенно при тяжёлой хронической СН.
8. Печеночная недостаточность — следствие венозного застоя.

Приём некоторых лекарственных средств также может привести к осложнениям. Например, ацетилсалициловая кислота (АСК) должна использоваться у больных ХСН лишь в отдельных случаях, строго под врачебным контролем, поскольку она увеличивает риск геморрагических осложнений: инсультов, кровотечений ЖКТ. Использование АСК после инфаркта необходимо, но она же может послужить причиной обострения СН. Поэтому недопустимо бесконтрольное применение АСК и прочих антиагрегантов.

Некоторые препараты группы антагонистов кальция (верапамил и другие  недигидропиридиновые АК) нельзя применять в лечении больных ХСН  2—4 ФК, поскольку они ухудшают течение ХСН и могут привести к острой её декомпенсации. Допускается их  применение лишь (под контролем и по назначению врача) при хронической сердечной недостаточности 1 степени. Амлодипин и другие дигидропиридиновые антагонисты кальция, напротив, состояние больных с ХСН улучшают.

Многие из осложнений хронической сердечной недостаточности не просто тяжёлые, а могут привести к внезапной смерти.

Вероятность смерти при ХСН в форме декомпенсации

За последние 10 лет в мире более, чем в 1,5 раза выросло число пациентов кардиологических стационаров с острой декоменсацией  ХСН. Прогноз больного ухудшается с каждым подобным  обострением. Такого больного необходимо срочно госпитализировать, и ему требуется интенсивная терапия, реанимация.

Декомпенсация хронической сердечной недостаточности — частая причина смерти. Госпитализация по поводу острой декомпенсации является самым значимым прогностическим параметром летального исхода.

По результатам различных исследований смертность в течение года после выписки из стационара  около 30%. Число повторных госпитализаций достигает 90% к концу года. 2/3 пациентов госпитализируют многократно.

Остаться в живых после 4-ой декомпенсации  может лишь каждый из 150-200 человек. Патологоанатомы отмечают среди умерших больных распространенность нескольких связанных единым  механизмом хронических заболеваний.

При этом госпитальная смертность при таком обострении заболевания относительно низкая: в пределах 10-15%.

Заключение

1. Хроническая сердечная недостаточность является следствием иных заболеваний сердца и других органов. Она существенно укорачивает продолжительность жизни, а также снижает ее качество.
2. Профилактика сердечно—сосудистых заболеваний, серьёзное отношение к любому из них значительно снизит вероятность развития хронической сердечной недостаточностью. Ведь именно привычные гипертония и ишемическая болезнь сердца приводят к катастрофам: инфаркту, инсульту, внезапной смерти.
3. Во время такой катастрофы нужно помнить: госпитальная смертность при любой из них существенно ниже, чем если человек остается без медицинской помощи. Активная медикаментозная терапия может притормозить развитие болезни, спасти жизнь, а иногда и повернуть события вспять.

Поделиться:

Понравилась статья? Оцените материал!

А так же следите за информацией сайта в соц.сетях: В Контакте, Одноклассниках, Facebook, Twitter или Google Plus.

У Вас есть вопрос или опыт по теме? Задайте вопрос или расскажите об этом в комментариях.

Вместе с этой статьей читают: