Мерцательная аритмия сердца: лечение у пожилых людей

Как и другие приобретенные соматические заболевания, сердечные патологии проявляются с возрастом. Частота их проявлений начинает нарастать у людей после 50 лет.

В возрастной группе старше 70 лет наблюдается стремительный рост тех или иных заболеваний сердца, в том числе такого распространенного как мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий (ФП). Так как обоими названиями описывается одно и то же заболевание, мы будем использовать эти термины взаимозаменяемо.

В соответствии со статистикой, приводимой Европейским обществом кардиологов, распространенность фибрилляции предсердий у пациентов в возрасте 80 лет составляет около 10%, т.е. ей страдает каждый десятый пожилой человек.

В возрасте 85 лет признаки мерцательной аритмии диагностируются у каждого пятого человека. Точной и достоверной статистики по России нет. Однако, так как средняя продолжительность жизни у россиян примерно на 10 лет меньше, чем у европейцев, следует соотнести приведенные показатели с возрастом российских пациентов 70-75 лет. Таким образом, лечение мерцательной аритмии у пожилых людей является актуальным вопросом для большого количества людей.

Симптомы мерцательной аритмии у пожилых людей

Ведение нездорового образа жизни, высокие физические и психологические нагрузки, неправильное питание и отношение к собственному здоровью — все эти факторы могут сопровождать человека на протяжении десятилетий без каких-либо негативных проявлений.

Однако при приближении к пожилому возрасту последствия безразличного отношения к своему здоровью проявляют себя в полной мере. В том числе — мерцательная аритмия, которая в большинстве случаев возникает на фоне других сердечно-сосудистых расстройств. Это, прежде всего:

• гипертония;
• ишемия сердца;
• инфаркт.

Существенный вклад в развитие фибрилляции предсердий вносят несердечные заболевания: эндокринные, легочные, связанные с нарушением обменных процессов и повышенной реактивностью нервной системы. Более подробно с причинами появления мерцательной аритмии можно ознакомиться в этой статье.

Выраженность симптомов мерцательной аритмии может существенно варьироваться в каждом конкретном случае. В начале заболевания больные не ощущают никаких явных симптомов. Примерно у 30% пациентов бессимптомное течение продолжается длительное время. Прогрессируя, заболевание дает о себе знать в виде острых пароксизмов, или приступов.

Пароксизм фибрилляции предсердий выражается следующими симптомами:

• боль или неприятное ощущение в груди;
• стойкое изменение частоты сердечных сокращений, чаще — в сторону увеличения;
• перебои в сердечном ритме;
• появление одышки;
• головокружение;
• слабость, состояние «ноги не ходят»;
• предобморочное состояние.

По частоте и длительности проявления симптомов пароксизмы могут:

• длиться от нескольких часов до нескольких дней и проходить сами собой (пароксизмальная форма ФП);
• быть временно-устойчивыми, для восстановления ритма необходима кардиоверсия (персистирующая форма ФП);
• периодически проявляться в течение более года и требовать кардиоверсии для контроля ритма (длительно персистирующая форма ФП);
• не требовать восстановления ритма и соответственно проведения кардиоверсии (постоянная форма ФП).

Как можно видеть, первые 3 формы являются по своей сути рецидивирующей фибрилляцией предсердий, которая устраняется спонтанно или в результате лекарственной или электроимпульсной терапии. Однако в группе пожилых пациентов возрастает частота встречаемости постоянной формы ФП, связанной с наличием устойчивых причин (эндокринные нарушения, пороки сердца и др.).

Невозможность или малоперспективность сохранения синусового ритма у этой группы пациентов делает нецелесообразным его поддержание и требует выбора других методов лечения.

Принципы лечения мерцательной аритмии у пожилых людей

Возраст пациента накладывает ограничения на используемые терапевтические методы. Факторы, влияющие на возможности и пределы терапии пожилых пациентов с ФП:

• наличие сопутствующих заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистой системы — атеросклероз, гипертония, ИБС и др.;
• высокая вероятность аритмогенного действия медикаментов из-за снижения функции почек и печени;
• высокий риск тромбообразования;
• высокий риск внутренних кровотечений из-за применения тромболитических средств;
• наличие атипичных симптомов и жалоб;
• частота сердечных сокращений становится с возрастом менее зависимой от симпатической нервной системы.

Следует отметить, что фибрилляция предсердий у пожилых людей чаще остается недиагностированной, т.к. симптомы заболевания не ярко выражены и часто воспринимаются самими пациентами как норма, связанная с возрастом.

Тактика лечения мерцательной аритмии у пожилых людей может изменяться со временем и проходить последовательные стадии:

1. Используются антикоагулянтные средства, а также лекарства, снижающие частоту желудочкового ритма.
2. Улучшение состояния пожилого пациента на фоне контроля частоты желудочкового ритма чаще всего служит основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.
3. В случаях, когда контроль частоты сокращений сердца не позволяет добиться устранения симптоматики фибрилляции предсердий, дальнейшей целью лечения становится восстановление синусового ритма.
4. Экстренная кардиоверсия целесообразна, если фибрилляция предсердий вызывает снижение артериального давления или приводит к нарастанию сердечной недостаточности.

Антикоагуляция

Известно, что в плохо сокращающихся предсердиях происходит ухудшение циркуляции крови, что приводит к существенному возрастанию риска образования кровяных сгустков — тромбов. Это верно и для пожилых пациентов. Однако в отличие от более молодых людей пожилые — имеют более высокую проницаемость сосудов, вызванную их повышенной хрупкостью.

Таким образом, для пожилых людей антикоагуляционное лечение, направленное на снижение свертываемости крови, обладает определенной дихотомией.

С одной стороны, оно необходимо для препятствования тромбообразованию. С другой — может способствовать внутренним кровотечениям, в т.ч. такому опасному осложнению как геморрагический инсульт. При этом как первый, так и второй риск возрастают пропорционально друг другу и возрасту пациента.

Наиболее известный антитромботический препарат — Аспирин.

Большая группа антикоагуляционных средств — так называемые антагонисты витамина К. Среди них:

• на основе варфарина — Варфарин, Варфарекс, Мареван;
• на основе аценокумарола — Аценокумарол, Синкумар;
• на основе фениндиона — Фенилин.

В проведенных исследованиях было показано, что антагонисты витамина К у пожилых людей имеют доказанные преимущества перед аспирином.

Дозировка препаратов устанавливается врачом в каждом конкретном случае лечения, учитывая взаимообусловленный риск тромбоэмболитических осложнений и кровотечений.

Контроль частоты желудочковых сокращений

Ключевую роль в частоте сердечного ритма на фоне нарушений электропроводимости сердца играет так называемый атриовентрикулярный узел. В нем «собираются» разрозненные импульсы и далее направляются по проводящей системе в желудочки, вызывая их ритмичные сокращения. Атриовентрикулярный узел является фильтром, который не допускает хаотичные импульсы до миокарда желудочков, защищая самую важную часть сердца от фибрилляции.

При стабильном состоянии больного проведение импульсов через атриовентрикулярный узел хорошо корректируется бета-блокаторами и антагонистами кальция. В этой группе следует перечислить такие лекарства от мерцательной аритмии для пожилых, как:

• Метопролол;
• Пропранолол;
• Соталол;
• Верапамил;
• Дилтиазем.

Бета-блокаторы — в частности, Метопролол, Пропранолол, Соталол — следует использовать с осторожностью у пожилых пациентов с ХОБЛ и с тяжелой формой бронхиальной астмы.

Безопасность и эффективность длительного лечения бета-блокаторами были доказаны в проведенных исследованиях.

При значительном снижении функции левого желудочка показано восстановление синусового ритма с помощью антиаритмических средств (напр., Амиодарон).

При развитии пароксизма фибрилляции предсердий по брадисистолическому типу, т.е. со сниженной частотой сокращения желудочков, показано внутривенное введение препаратов, которые блокируют рецепторы, чувствительные к импульсам парасимпатических нервных волокон. Самый известный из них — Атропин.

Восстановление синусового ритма у пожилых людей (кардиоверсия)

Синусовым ритмом называют периодические импульсы, исходящие от водителя ритма первого порядка, который также называют синусовым узлом. Эти импульсы обеспечивают автоматизм работы сердца, а их искажение является основным содержанием фибрилляции не только предсердий, но и желудочков.

Восстановление синусового ритма (т.е. правильного проведения импульса по проводящей системе сердца) называется кардиоверсией и производится медикаментозно либо с помощью дефибрилляции.

Регулярный синусовый ритм на кардиограмме

Показания к восстановлению синусового ритма у пожилых людей

Необходимость и целесообразность медицинских мер по восстановление синусового ритма у пожилых людей определяются:

• невозможностью нормализовать частоту желудочкового ритма бета-блокаторами или антагонистами кальция;
• сохранением симптоматики фибрилляции предсердий, несмотря на терапию бета-блокаторами или антагонистами кальция;
• потенциальной вероятностью удержания синусового ритма в дальнейшем.

Возможность удержания синусового ритма в значительной мере определяется размерами предсердий. По этой причине для принятия решения о восстановлении синусового ритма важное значение имеют результаты ЭхоКГ.

Как медикаментозная, так и электрическая кардиоверсия представляет определенную опасность для пожилых пациентов. Поэтому обращение к этим видам терапии должно быть оправдано.

Медикаментозная кардиоверсия

Прием антиаритмических препаратов является менее эффективной мерой по сравнению с электрической кардиоверсией. Тем не менее, отсутствие необходимости в общей анестезии делает медикаментозную кардиоверсию предпочтительной, а часто — и единственно возможной — у пожилых пациентов.

При приеме антиаритмических средств продолжают лечение бета-блокаторами или антагонистами кальция.

Препараты для восстановления синусового ритма:

• на основе амиодарона — Амиодарон, Кордарон, Кардиодарон, Опакордэн;
• на основе пропафенона — Ритмонорм, Профенан;
• на основе прокаиномида — Прокаинамид, Новокаиномид.

Препараты на основе амиодарона показаны к применению при наличии органических заболеваний сердца. То есть Амиодарон и его аналоги являются оптимальными лекарствами от мерцательной аритмии для пожилых, которые в большинстве случаев имеют сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.

И наоборот, препараты на основе пропафенона не должны приниматься больными:

• с нарушением функции левого желудочка;
• с ишемией миокарда;
• с тяжелой формой ХОБЛ.

Первичная кардиоверсия должна проводиться под врачебным контролем, т.к. она потенциально может вызвать ряд осложнений:

• значительное снижение артериального давления;
• желудочковые фибрилляции;
• остановка водителя ритма (синусового узла);
• атриовентрикулярная блокада (не проведение импульсов в желудочки).

В проведенных исследованиях была показана неэффективность восстановления синусового ритма с помощью сердечного гликозида Дигоксина и антагониста кальция Верапамила. Отмечается, что эффект от них незначительно лучше, чем у пациентов из контрольной группы, принимавших плацебо.

Электрическая кардиоверсия

Основным показанием к электрокардиоверсии является неэффективность медикаментозной нормализации частоты желудочкового ритма на фоне нестабильной гемодинамики. Для пожилых людей дефибрилляция — это всегда экстренная и чрезвычайная мера, увеличивающая вероятность осложнений:

• тромбоэмболия (частота возникновения — 1-2%);
• длительная остановка водителя ритма;
• желудочковая фибрилляция;
• осложнения от общей анестезии.

Кроме того, пожилым людям редко проводят электрокардиоверсию, так как удерживать синусовый ритм на длительном отрезке времени очень часто бывает невозможно.

Хирургическое лечение мерцательной аритмии у пожилых людей

Показания к хирургическому лечению

Хирургическое лечение показано при неэффективности комплексной медикаментозной терапии, направленной на урежение сердечного ритма при помощи бета-блокаторов и на восстановление синусового ритма при помощи антиаритмических средств.

Сохранение симптомов фибрилляции, а также частые рецидивы сложнокупирующихся пароксизмов в совокупности с другими правильно соотнесенными факторами, могут говорить о целесообразности проведения радиочастотной аблации (РЧА).

Виды и содержание операций

Методика РЧА при фибрилляции предсердий может быть реализована в 2 вариантах:

• радиочастотное прижигание в левом предсердии;
• радиочастотная деструкция атриовентрикулярного узла с последующей имплантацией водителя ритма (кардиостимулятора).

В рекомендациях Европейского общества кардиологов отмечается, что разрушение атриовентрикулярного узла целесообразно проводить после того, как РЧА-манипуляция в левом предсердии (или серия таких манипуляций) не позволила достигнуть положительных результатов.

Следует подчеркнуть, что эффективность прижигания в левом предсердии не является абсолютной, т.е. почти никогда не устраняет пароксизмы совсем. Однако эта процедура позволяет:

• снизить частоту возникновения пароксизмов;
• сделать симптомы менее выраженными;
• уменьшить длительность приступов на фоне антиаритмической лекарственной кардиоверсии;
• создать условия для более легкого купирования приступов.

Тем не менее, манипуляции на левом предсердии достаточно сложны, а с учетом того, что 100% положительного результата не достигается, к тому же в большинстве случае требуется серия таких аблаций через определенные промежутки времени, доктора часто пренебрегают этим методом, считая его малоэффективным и рискованным для пациента.

В свою очередь, РЧ-деструкция атриовентрикулярного узла и установка кардиостимулятора гарантируют полное избавление от фибрилляции предсердий. Разрушение узла проводящей системы сердца является необратимой манипуляцией. После ее проведения сердце не сможет сокращаться без имплантированного устройства.

Возраст пациента для проведения обоих видов аблации условно ограничивается 80 годами (данные по европейским клиникам).

Полезное видео

В этом видео наглядно показано и объяснено, что такое мерцательная аритмия и почему она возникает:

Заключение

На сегодняшний день фибрилляция предсердий является заболеванием, которое успешно лечится, в том числе, у пожилых людей. Медикаментозная терапия должна проводиться с осторожностью, после взвешивания всех факторов, которые потенциально могут привести к осложнениям.

Лечение мерцательной аритмии у пожилых людей осуществляется по общим принципам. Однако нередко проведение антиаритмической кардиоверсии может не требоваться из-за невозможности самостоятельного удержания синусового ритма в дальнейшем. Дефибрилляция в преклонном возрасте показана лишь как чрезвычайная мера.

При неэффективности консервативного лечения пациенту может быть назначена аблация участков сердца с последующей имплантацией водителя ритма. Данная операция позволяет человеку навсегда забыть о мерцательной аритмии.

Поделиться:

Понравилась статья? Оцените материал!

А так же следите за информацией сайта в соц.сетях: В Контакте, Одноклассниках, Facebook, Twitter или Google Plus.

У Вас есть вопрос или опыт по теме? Задайте вопрос или расскажите об этом в комментариях.

Вместе с этой статьей читают: