Лечение хронической ишемической болезни сердца

Хроническая ишемическая болезнь сердца относится к одному из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время число больных неуклонно растет, в то время как первые признаки заболевания начинают проявляться в более молодом возрасте.

• острый инфаркт миокарда;
• внезапно развившиеся аритмии в виде пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий;
• различного вида блокады на фоне выраженного болевого синдрома, ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии) и др.

ХИБС — патология сердца, развившаяся вследствие ишемии миокарда (недостаточное поступление кислорода и питательных веществ к сердечной мышце при увеличении потребности в них), причиной которой является атеросклероз сердечных сосудов. По МКБ 10 хроническая ишемическая болезнь сердца определяется по кодам от I20 до I25.

Особенности течения и лечения

По классификации ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), выделяют несколько вариантов течения ХИБС (код по МКБ 10 I20-I25).

К ним относят:

• стенокардию;
• инфаркт миокарда (с подъемом сегмента ST, субэндокардиальный вариант — без подъема сегмента ST);
• безболевую ишемию миокарда;
• ишемическую кардиомиопатию.

Медикаментозная терапия

Нитраты — препараты, оказывающие антиангинальный коронарорасширяющий эффект. Нитраты короткого действия (Нитроглицерин, Нитроминт) применяются для снятия приступов ангинозной боли за грудиной в виде сублингвальных таблеток или спрея-аэрозоля (более эффективная форма лекарственного препарата, не разрушающаяся под воздействием света).

Нитраты продолжительного действия служат в профилактических целях для предупреждения возникновения приступов ангинозных болей при хронической ишемической болезни сердца. В этом случае препарат принимают за некоторое время до физической нагрузки.

К нитратам продолжительного действия относят:

• Кардикет;
• Нитросорбид;
• Изолонг;
• Изомак Ретард;
• Кардикс;
• Нитрокор;
• Моночинкве;
• Нитронг форте и другие.

Продолжительность их действия составляет 6–12 и более часов в зависимости от препарата и дозы.

Существуют также трансдермальные формы, которые выпускаются в виде мазей и пластырей. Сюда относят мазь с 2% масляным раствором нитроглицерина (наносится на переднюю поверхность грудной клетки), пластыри и диски:

• Демонит;
• Нитродерм;
• Трансдерм-нитро и другие.

Однако применение этих лекарственных форм ограничено из-за их неудобства и частоты побочных реакций.

Бета-адреноблокаторы — результатом применения этой группы препаратов является снижение нагрузки на сердечную мышцу, что оказывает положительный эффект при ХИБС.

В лечении хронической ишемии сердца используются как селективные бета-блокаторы:

• Атенолол;
• Эгилок;

так и неселективные:

• Анаприлин;
• Сотагексал.

Блокаторы медленных кальциевых каналов — эффект этой группы препаратов при хронической ишемической болезни сердца связан с вазодилатацией и уменьшением нагрузки на миокард.

Для лечения ХИБС допустимо применение следующих медикаментов:

• Амлодипин;
• Дилтиазем;
• Верапамил и др.

Другие лекарственные препараты для лечения:

1. Дезагреганты — их действие направлено на предупреждение тромбообразования:
   • Аспирин;
   • Кардиомагнил;
   • Кардиаск.
2. Статины — действуют непосредственно на причину хронической сердечной ишемии (атеросклеротическое поражение сосудистых стенок), снижают уровень холестерина и триглицеридов крови:
   • Симвастатин;
   • Аторвастатин;
   • Флувастатин;
   • Ловастатин и др.
3. Диуретики — лечебный эффект при ХИБС обусловлен выведением лишней жидкости из организма. Как следствие, уменьшается нагрузка на миокард:
   • Индапамид;
   • Верошпирон;
   • Фуросемид;
   • Диувер и др.

Реваскуляризация миокарда

Реваскуляризация — хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление адекватного кровотока в ишемизированном участке миокарда у больных с хронической ишемической болезнью сердца.

При неэффективности проводимого лечения, стенокардии 3–4 классов, а также подозрении на стеноз ствола коронарной артерии, больному проводится коронарография и последующая реваскуляризация миокарда.

К методам реваскуляризации относят:

• аортокоронарное шунтирование (АОКШ);
• баллонную ангиопластику;
• коронарное стентирование;
• трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию миокарда.

Существует также экспериментальный метод ударно-волновой терапии (на данный момент не рекомендуется пациентам из-за недоказанной эффективности процедуры).

АОКШ — предполагает восстановление кровообращения ишемизированного участка миокарда прямым методом с помощью аортокоронарных шунтов. В ходе оперативного вмешательства создается добавочный анастамоз (добавочный, искусственно созданный путем хирургической операции, сосуд для беспрепятственного тока крови) между аортой и коронарной артерией в обход измененного атеросклеротическим поражением сосуда.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда — эта современная высокотехнологичная процедура показана пациентам с выраженным атеросклеротическим поражением сосудов, когда проведение АОКШ невозможно. Суть метода сводится к тому, что в самом миокарде при помощи специального лазерного аппарата создаются каналы, через которые восстанавливается кровоток в ишемическом участке сердечной мышцы.

Баллонная ангиопластика. Суть метода: с помощью катетера в сосуд вводится баллон с целью расширения пораженной атеросклерозом артерии и возобновления нарушенного кровотока при ХИБС. Перед ангиопластикой больному проводят ангиографическое исследование, при котором определяют места сужений сосудов. Операция является малоинвазивным методом.

Коронарное стентирование — в пораженный сосуд вводится специальный стент-эндопротез, который расширяется с помощью баллона и закрепляется в этом положении. В результате происходит восстановление нарушенного кровотока. Оперативное вмешательство проводится под контролем рентгена.

Эффективность приведенных выше методов реваскуляризации достаточно высока: восстановление нормального кровоснабжения после проведенного хирургического вмешательства сохраняется несколько лет.

Аортокоронарное шунтирование

Лечение ХИБС у некоторых категорий больных

Пожилые люди

Лечение хронической ишемии миокарда в пожилом возрасте предполагает учет соответствующих возрастных изменений со стороны всех систем организма и сопутствующей патологии у конкретного пациента.

В связи с этим существуют особые рекомендации для лечения хронической ИБС в пожилом возрасте:

• лечение не должно ухудшать течение сопутствующих заболеваний, а назначаемые препараты не должны нейтрализовать действие друг друга (обязательна совместимость лечения ХИБС и сопутствующей патологии);
• медикаментозное лечение начинают с малых доз и впоследствии увеличивают дозировку до максимально эффективной;
• необходимо по возможности избегать одновременного назначения множества препаратов, начинать лечение следует с выбора простых схем.

Молодые люди

Обычно хроническая ишемическая болезнь сердца у молодых людей выявляется внезапно на фоне значительной физической нагрузки.

Особенностью течения ХИБС в молодом возрасте является отсутствие отягощенности пациентов сопутствующей патологией, что значительно улучшает прогноз и облегчает лечение.

Рекомендации для лечения хронической сердечной ишемии в молодом возрасте:

• активное направление больных на коронарографию с целью выявления атеросклеротического поражения и определения дальнейшей тактики лечения;
• при выявлении значительного атеросклеротического поражения артерий в молодом возрасте предпочтительнее использование методов реваскуляризации миокарда;
• медикаментозная терапия молодых пациентов проводится по общим принципам терапии хронической ишемии миокарда.

Метод исследования артерий сердца (коронография)

Особенности лечения пациентов с артериальной гипертонией

1. Необходима коррекция и нормализация уровня АД с помощью антигипертензивных средств.Чаще всего используются ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращющего фермента) вследствие их доказанной эффективности при сочетанном диагнозе ХИБС и АГ (артериальной гипертензии):
   • Эналаприл;
   • Каптоприл;
   • Лизиноприл и др.

   Возможно использование комбинированных препаратов — ингибитор АПФ плюс диуретик:

   • Капозид;
   • Нолипрел;
   • Ко-Перинева.

   А также сочетания: блокатор рецепторов ангиотензина 2 + диуретик:

   • Микардис плюс;
   • Лориста Н;
   • Лозап плюс.
2. Желательно использование антигипертензивных препаратов длительного действия.
3. Замена одного медикаментозного средства на другой должна осуществляться только при отсутствии гипотензивного эффекта.

Ведение больных после стентирования или шунтирования

1.  В первые дни ограничить физические нагрузки.
2.  В дальнейшем лечебная физкультура: кардиологическая ЛФК ежедневно не менее получаса в день.
3.  Лечебная диета.
4.  Медикаментозная терапия: предотвращение образования тромбов — Аспирин, Плавикс (под контролем показателей МНО — международное нормализованное отношение), статины, коррекция АД и сопутствующей патологии.

Проведение повторной реваскуляризации миокарда

Показано при:

• тяжелом течении ХИБС;
• выраженном поражении большого числа сосудов;
• неэффективности шунта (тромбоз, атеросклеротические изменения);
• выявлении хронических окклюзий артерий.

Обязательным условием проведения повторной реваскуляризации миокарда при хронической ИБС является хорошее состояние дистальных концов сосудов. Повторные реваскуляризации являются более сложным технически оперативным вмешательством, чем первичные.

Прогноз

Прогноз больных хронической ишемической болезнью сердца вариабелен.

Если течение заболевания стабильно, прогноз относительно благоприятен. Однако ежегодная смертность пациентов с ХИБС остается высокой.

Прогноз в большей степени зависит от развития угрожающих жизни осложнений. При дестабилизации течения хронической ишемической болезни сердца прогноз ухудшается.

Полезное видео

О профилактике и лечении ишемической болезни сердца смотрите в этом видео:

Заключение

1.  Хроническая ишемическая болезнь сердца — заболевание, требующее особенного внимания со стороны кардиологов и терапевтов, постоянного мониторинга состояния больного с целью подбора адекватной медикаментозной терапии для увеличения продолжительности и улучшения качества жизни пациента.
2.  Высокая смертность от ХИБС и ее осложнений, развитие болезни в более раннем, трудоспособном возрасте, частая инвалидизация создают необходимость постоянного пересмотра и оптимизации методов лечения у конкретного больного.
3.  Проблема ведения и терапии пациентов с хронической сердечной ишемией в настоящее время остается острой и не теряет своей актуальности.
4.  В последнее время появились новые фармацевтические препараты, в том числе и комбинированные, для лечения сердечно-сосудистой патологии, обладающие доказанной эффективностью при минимальных побочных эффектах; активно внедряются методы реваскуляризации в соответствии с оценкой рисков и показаний в конкретной ситуации.
5.  Все это в сочетании с профилактической работой сотрудников здравоохранения в отношении пациентов с факторами риска, ранней диагностикой заболевания и адекватным подбором терапии, может существенно снизить уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии.

Поделиться:

Понравилась статья? Оцените материал!

А так же следите за информацией сайта в соц.сетях: В Контакте, Одноклассниках, Facebook, Twitter или Google Plus.

У Вас есть вопрос или опыт по теме? Задайте вопрос или расскажите об этом в комментариях.

Вместе с этой статьей читают: